Numer zamówienia. :                                                          Data:



Dane Klienta

Imię i Nazwisko
Ulica; numer
kod pocztowy, Miasto
e-mail

OŚWIADCZENIE O ODSTĄPIENIU OD UMOWY

ZAWARTEJ NA ODLEGŁOŚĆ


Oświadczam, że zgodnie z art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 2 marca 2000 r. o ochronie niektórych praw konsumentów oraz o odpowiedzialności za szkodę wyrządzoną przez produkt niebezpieczny (tekst jednolity: Dz. U. 2012 r. poz. 1225) odstępuję od umowy nr zawartej dnia, dotyczącej zakupu towaru .

Proszę o zwrot kwoty zł słownie .



..............................

podpis konsumenta


Uwagi (opcjonalnie):


Wydrukuj oświadczenie